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“不公平的醫(yī)療衛(wèi)生制度是最令人震驚和不人道的不平等。”

馬丁·路德金

世界腎臟病日（WKD）是由國際腎臟病協(xié)會和國際腎臟基金會聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起，2015年3月12日將是世界腎臟病日10 周年紀念日。自2006 年成立以來，WKD在提高政府和公眾認知以及重視腎臟病方面取得了前所未有的成績。每年WKD 均提醒大家，腎臟疾病是常見的、有害的以及可治的。2015 年WKD 的主題是關注弱勢人群的慢性腎臟?。–KD）。本文將重點闡述貧窮與CKD的聯(lián)系，以及這類人群腎臟病的防治。CKD 已成為全球性的公共衛(wèi)生健康問題，是威脅公眾健康的主要疾病之一。生活在資源貧乏地區(qū)、某些族少數(shù)民族和（或）土著民族以及受社會歧視的弱勢人群中，未診治的CKD患者人數(shù)呈顯著增多。本土歧視可進一步加劇中低等收入國家的農(nóng)民、鄉(xiāng)村居民、女性、老年人、少數(shù)派宗教人群等弱勢群體的艱難處境。即使在發(fā)達國家，仍有個別種族及少數(shù)民族的CKD 患病率高和臨床結(jié)局差，提示我們應注意引起CKD相關并發(fā)癥的非傳統(tǒng)因素[1]。全球約12 億人居住在極度貧困地區(qū)。貧困可阻礙衛(wèi)生政策的實施、醫(yī)療資源的覆蓋以及衛(wèi)生環(huán)境的改善，這些因素都可造成不同地區(qū)醫(yī)療條件的不平衡[2]，見表1。窮人無法享有醫(yī)療資源和服務，特別是缺乏潔凈用水和良好的衛(wèi)生條件、疾病預防的不足知識、營養(yǎng)不良和缺少就醫(yī)機會，這些均與疾病的易感性有關[3]。

一、發(fā)達國家的CKD在美國，雖然少數(shù)民族與普通人群的早期CKD發(fā)病率相似[4]，但其終末期腎臟?。‥SRD）的患病率更高。少數(shù)民族，如非洲裔、西班牙裔和印第安人ESRD 患病風險比普通人群高1.5～4 倍[2，5-7]。貧窮可進一步加劇ESRD 患病的差異，其中非洲裔美國人ESRD的患病風險最高[8]。在英國，少數(shù)民族ESRD 患者的治療率較高，加重了社會經(jīng)濟的負擔[9]。同樣，新坡的馬來裔和印第安裔CKD患病率高于華裔，而70%～80%的患病風險與社會經(jīng)濟和行為因素有關[10]。發(fā)達國家土著人群

ESRD 的發(fā)病率也高于普通人群。加拿大的第一民族人群ESRD發(fā)病率是普通人群的2.5～4倍[11]。在過去的25 年中，澳大利亞接受腎臟替代治療（RRT）的土著患者人數(shù)比非土著患者高3.5 倍。

這是因為土著人由于營養(yǎng)不良和缺乏鍛煉等生活方式所致2型糖尿病腎病的發(fā)病率高于非土著人群10倍以上[12]。腎小球腎炎和高血壓也是引起土著人群ESRD 患病率高的病因[13]。美國關島和夏威夷的土著人口比例大，糖尿病腎病仍然是該地區(qū)ESRD的主要病因[14]，因而ESRD的發(fā)病率高于美國普通人群。美國印第安人蛋白尿及ESRD發(fā)病率均高[15-18]，其中約四分之三ESRD的原發(fā)病為2型糖尿病腎病。

二、發(fā)展中國家的CKD

在低收入國家，衛(wèi)生條件差，潔凈水供給不足、環(huán)境污染以及媒介傳播疾病等貧窮相關的感染性疾病仍然在CKD 發(fā)病中起著重要作用。雖然糖尿病腎病發(fā)病率逐年升高，慢性腎小球腎炎及間質(zhì)性腎炎仍是許多國家CKD 的主要病因。值得注意的是在撒哈拉以南的非洲地區(qū)，HIV 相關性腎病是CKD的主要病因[19]。中美洲國家、埃及、印度及斯里蘭卡農(nóng)村地區(qū)的許多CKD病因不清。其特點是好發(fā)于男性，臨床表現(xiàn)和病理活檢確診為間質(zhì)性腎炎。該人群在從事農(nóng)業(yè)勞動過程中接觸農(nóng)藥、體內(nèi)失水狀態(tài)、飲用污染水等情況均有可能與發(fā)病有關[20]。此外，傳統(tǒng)中草藥相關的CKD 常見于貧困人群[21-22]。在墨西哥，窮人CKD 的患病率是普通人群的2～3 倍，而且30%的ESRD病因不明[23-26]。

三、低出生體質(zhì)量與CKD

研究表明，弱勢群體的腎臟疾病與營養(yǎng)不良導致的低出生體質(zhì)量（LBW）有關。澳大利亞土著居民LBW發(fā)生率是非土著居民的兩倍以上。LBW所致的腎單位數(shù)量不足與這部分人群蛋白尿發(fā)生率高有關[27-28]。土著居民的腎組織活檢病理顯示腎小球體積代償性增大，可能更易發(fā)生腎小球硬化[29-30]。貧窮的非洲裔美國人和美國東南部的白人同樣存在LBW相關的CKD[31]。印度的一項研究

發(fā)現(xiàn)，LBW 和早期營養(yǎng)不良與代謝綜合征、糖尿病、糖尿病腎病相關[32]。南亞兒童的蛋白尿、高血壓和病因不明的CKD也可能存在類似的機制[33-34]。

四、接受腎臟替代治療機會的差異

最近研究顯示，2010 年全球約有260 萬透析患者，其中93%來自中等偏上或高收入國家。然而，需要行腎臟替代治療（RRT）的患者預計達490萬至900萬，因此至少230萬患者因為沒有機會接受RRT治療而過早死亡。雖然糖尿病和高血壓增加了CKD的發(fā)生率，但目前能否提供RRT治療主要取決于人均國民生產(chǎn)總值和年齡，而貧窮是不能獲得RRT 治療機會的主要原因。預計到2030年，全球需要接受RRT 治療的患者將增加至540萬，其主要來自亞洲和非洲的發(fā)展中國家?；颊吣芊瘾@得RRT的治療主要取決于國家的衛(wèi)生保健經(jīng)費支出和經(jīng)濟實力，中低等收入國家的收入高低與接受RRT的機會多少呈正線性關系[19，35]。拉丁美洲RRT治療率和腎移植率與國民收入總值和醫(yī)療經(jīng)費支出密切相關[36]，而印度和巴基斯坦的ESRD 患者，低于10%的病人有條件接受RRT治療[37]。此外，許多因素導致發(fā)展中國家的腎移植率較低，例如基礎建設水平低、地理位置偏遠、

缺乏腦死亡的立法管理制度、宗教、文化及社會限制、經(jīng)濟利益有利于透析治療等[38]。發(fā)達國家土著及非土著人群的RRT治療模式不同。澳大利亞和新西蘭土著患者居家透析比例非常低。截至2007年底，在澳大利亞，33%非土著和18%土著ESRD患者接受居家透析治療。62%的新西蘭非土著患者為居家透析，占毛利/太平洋島民RRT患者的42%[12]。弱勢群體的腎移植率同樣低于一般人群。毛利和太平洋島民ESRD患者接受腎移植的比例是歐洲裔的25%，澳大利亞土著患者腎移植成功率只有12%，而非土著患者移植成功率高達45%。在英國，富裕的白人比社會貧困地區(qū)的白人、南亞人以及黑人享有腎移植優(yōu)先權(quán)[9]。一項多國參與的研究發(fā)現(xiàn)，澳大利亞及新西蘭土著居民接受腎移植的概率比本國白人低77%，加拿大第一民族接受腎移植的概率比本國白人低66%[39]。在發(fā)展中國家，提供腎臟?？频尼t(yī)療保健不平衡。來自印度的研究顯示，貧窮地區(qū)的腎臟?？漆t(yī)生和醫(yī)療服務少，當?shù)鼗颊呓邮芟鄳委煹臋C會有限[40]。在墨西哥，醫(yī)療資源分布不均導致接受RRT治療的機會不平等。哈利斯科州經(jīng)濟發(fā)達且享受醫(yī)療保險的ESRD患者接受RRT治療的比例和治療率都更高（分別為327/百萬和939/百萬），而無醫(yī)療保險患者RRT的接受率和治療率分別99/百萬和166/百萬。這些病人腎移植的比例也存在顯著差異，有和無醫(yī)療保險的患者接受腎移植的比例分別為72/百萬和7.5/百萬[41]。

五、貧窮和CKD的關系

貧窮人群不但腎臟病的發(fā)病率高，而且無法承擔醫(yī)療費用，因此治療的機會有限。昂貴的醫(yī)療費用使許多ESRD患者經(jīng)濟狀況極度貧困。印度的一項研究顯示，70%以上的腎移植患者由于醫(yī)療費用極其昂貴，使整個家庭遭受巨大經(jīng)濟負擔和影響，包括失業(yè)和子女中斷學業(yè)[42]。

六、弱勢人群CKD的結(jié)局

在校正合并癥對臨床結(jié)局的影響后，土著民族、少數(shù)民族以及無法享受醫(yī)療保險的RRT患者總體死亡率較高。澳大利亞土著居民及新西蘭毛利人的透析相關死亡風險是非土著人患者的1.4倍[43]。加拿大第一民族透析患者血壓及礦物質(zhì)代謝達標率較低[44]。美國黑人居住區(qū)的透析患者死亡率比預期的高，等候接受腎移植的時間長[45]。黑人腹膜透析患者的死亡及技術(shù)失敗風險均較白人高[46]。墨西哥本土無醫(yī)療保險的腹膜透析患者死亡率比在美國透析的墨西哥患者高三倍，生存率明顯低于本土有醫(yī)療保險的患者[47]。約三分之二的印度患者因為經(jīng)濟原因在開始透析三個月后無法

繼續(xù)治療[48]。

七、總結(jié)

弱勢人群CKD患者增加的原因包括全球性因素以及特定人群因素。社會經(jīng)濟地位低下、醫(yī)療條件落后造成醫(yī)療衛(wèi)生保健的不平等，同時加劇了基因遺傳和生物易感性對CKD的負面作用。為了使弱勢人群CKD患者能得到腎臟?？浦委?，我們需要同時做好以下兩方面的工作：在偏遠地區(qū)開展低成本透析進而擴大透析覆蓋面，實施和評估成本?效益疾病預防策略；通過增加腎臟供體來源和使用價格便宜的常規(guī)免疫抑制藥物促進腎移植的開展。2015年腎臟病日提醒我們共同努力，通過提升社區(qū)醫(yī)療服務、加強醫(yī)療知識普及、增加經(jīng)濟發(fā)展機會、為高危人群提供預防性藥物等措施，改善弱勢群體的CKD現(xiàn)況，延緩CKD進展至ESRD。