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【摘要】高鉀血癥(hyperkalemia)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。當(dāng)血鉀濃度升高時(shí)不僅改變細(xì)胞內(nèi)外的鉀濃度梯度差進(jìn)而打破心肌細(xì)胞的電穩(wěn)定性，還會(huì)促進(jìn)透析過(guò)程中鉀離子在血清-透析液間以及細(xì)胞內(nèi)外的大量且快速地移位，這些因素均可能增加MHD患者心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此及時(shí)治療高鉀血癥并且選擇最佳的透析液鉀處方至關(guān)重要。本綜述主要討論了高鉀血癥以及透析治療對(duì)于血液透析患者心電穩(wěn)定性的影響和相關(guān)的處理措施。

腎臟是排出鉀離子(K+)，維持血鉀穩(wěn)態(tài)的重要器官。隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，高鉀血癥的發(fā)病率增加。研究顯示終末期腎病患者在血液透析治療1年后的高鉀血癥患病率高達(dá)74%，而中度及重度高鉀血癥分別占43%和17%。作為體內(nèi)重要的陽(yáng)離子，K+參與可興奮細(xì)胞動(dòng)作電位的形成過(guò)程中，當(dāng)血鉀濃度發(fā)生較大變化時(shí)可能導(dǎo)致相關(guān)細(xì)胞跨膜電位的改變，從而改變心肌細(xì)胞興奮閾值和有效不應(yīng)期，增加血液透析患者惡性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)猝死。在整個(gè)血液透析治療過(guò)程中血鉀濃度明顯下降，且在透析的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)下降幅度最大，而在透析結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)血鉀濃度又快速上升。這種短時(shí)間內(nèi)K+的大幅度波動(dòng)可能與血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和心律失常等不良事件的發(fā)生相關(guān)。因此，了解高鉀血癥及隨之而來(lái)的透析中血鉀濃度快速波動(dòng)，對(duì)于血液透析患者心電穩(wěn)定性的影響，做好血液透析患者的血鉀管理尤為重要。

 

1 鉀與心電穩(wěn)定性

1.1 高鉀血癥與心電穩(wěn)定性

高鉀血癥的患者可以出現(xiàn)心臟電活動(dòng)異常，其典型的心電圖改變包括T波高尖、QRS波群增寬、P波消失以及QT間期延長(zhǎng)等，而這些心電圖變化則預(yù)示著惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

對(duì)于高鉀血癥的維持性血液透析(mainte- nance hemodialysis，MHD)患者，透析前血鉀濃度越高，心血管死亡率就越高，其機(jī)制可能與透析過(guò)程中細(xì)胞外鉀的大幅度波動(dòng)造成了透析后細(xì)胞外鉀相對(duì)細(xì)胞內(nèi)鉀的比值更低相關(guān)。王艷等人評(píng)估了MHD高鉀血癥患者的血鉀與心電圖之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)經(jīng)降鉀治療后部分患者T波高尖及傳導(dǎo)阻滯較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 低鉀透析液與心血管事件

我們熟知低鉀透析液(2.0mmol/L)較高鉀透析液(3.0mmol/L)能更有效地降低透析后血鉀，所以MHD患者發(fā)生高鉀血癥時(shí)為了快速降低血清鉀，在治療時(shí)往往會(huì)選擇低鉀透析液。但PunPH等人對(duì)經(jīng)歷過(guò)心臟驟停事件和與之相匹配的對(duì)照組MHD患者進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析后發(fā)現(xiàn)使用<2.0 mmol/L的低鉀透析液可能與心臟驟停的發(fā)生相關(guān)，且透析前血鉀水平無(wú)法解釋這種差異。此外Vareesangth—ipK等人通過(guò)監(jiān)測(cè)MHD患者透析過(guò)程中的動(dòng)態(tài)心電圖后發(fā)現(xiàn)低鉀透析液與高鉀透析液相比更容易出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速、ST段抬高等心電圖改變。關(guān)于透析液鉀濃度的選擇仍存在爭(zhēng)議，但較為普遍的觀點(diǎn)是盡量避免低鉀透析液的使用。

1.3 透析前-透析后血鉀濃度梯度差與心血管事件

血液透析治療的目的之一就是獲得正常的血鉀值，但透析前血鉀濃度越高，透析前與透析后血鉀濃度梯度差就越大。Tarif N等人的研究提示透析后血鉀過(guò)低和血鉀降低幅度過(guò)大均與心電圖T波振幅降低、校正后的QT(corrected QT，QTc)間期延長(zhǎng)等有關(guān)，而這些心電圖變化都可能成為透析后引起心律失常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。還有Alabd MA等人的研究發(fā)現(xiàn)透析后血鉀濃度顯著下降的患者，透析后QTc間期明顯延長(zhǎng)，且OTc問(wèn)期延長(zhǎng)的幅度與血鉀降低的幅度之間存在正相關(guān)。

1.4 血清-透析液鉀濃度梯度差與心血管事件

Pun PH等人的研究還提示高血清一透析液鉀梯度組(△K 5.8 mmol/L)于透析開(kāi)始后lO h內(nèi)血K+的總偏倚約為5mmol/L，而另一組(△K 4.7mmol/L)的總偏倚為3mmol/L。此外Santoro A等人發(fā)現(xiàn)透析過(guò)程中不僅存在血液和透析液之間的鉀移位，還存在細(xì)胞內(nèi)外的K+的轉(zhuǎn)運(yùn)，且轉(zhuǎn)運(yùn)程度與血清-透析液的鉀濃度梯度差呈正相關(guān)。Schattler D[13]等人通過(guò)記錄血鉀以及周期復(fù)極動(dòng)力學(xué)(periodicrepolarization dynamics，PRD)相關(guān)參數(shù)值，探索了透析過(guò)程中血鉀偏倚程度與惡性心律失常之間的關(guān)系，最終發(fā)現(xiàn)鉀偏倚越多，PRD水平升高越顯著，這說(shuō)明透析期間的大量K+移位可能增強(qiáng)了交感神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的復(fù)極化不穩(wěn)定性，從而易引起惡性心律失常?？偟膩?lái)說(shuō)，針對(duì)MHD患者透析前的高鉀血癥，臨床通常會(huì)采取低鉀透析液和高血清-透析液鉀濃度梯度差等辦法，而這些因素都有可能增加MHD患者的心血管事件，尤其是惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

 

2 MHD患者血鉀的管理

基于上述研究，理想狀態(tài)下，維持透析間期的血鉀正常，透析中血鉀的變化維持穩(wěn)定是最佳的控制鉀的模式。由于血液透析治療模式的特點(diǎn)，注重透析間期血鉀的控制十分重要。

2.1 飲食

既往的研究普遍認(rèn)為過(guò)量鉀的攝入會(huì)導(dǎo)致終末期腎病患者的高鉀血癥，但后來(lái)也有一些研究證實(shí)膳食鉀攝入量與透析前血鉀水平之間存在微弱的關(guān)系或無(wú)相關(guān)性。之后更是有研究發(fā)現(xiàn)低K+含量的蔬菜及水果攝入與較高死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但上述研究均缺乏大量數(shù)據(jù)的支持，只能說(shuō)明食物攝入的鉀與血清K+濃度之間的關(guān)系存在個(gè)體差異。

2.2 口服降鉀藥物

既往較為廣泛使用的降鉀藥為聚苯乙烯磺酸鈉(鈣)，其降鉀效果得到了廣泛認(rèn)可，但越來(lái)越多的研究證實(shí)此類(lèi)藥物的胃腸道不良反應(yīng)較多。后來(lái)出現(xiàn)了降鉀效果好且副作用小的新型口服降鉀藥-帕替羅默和環(huán)硅酸鋯鈉。帕替羅默(Patiromer)為一種有機(jī)聚合物，能有效地降低血清鉀，用藥耐受性較聚苯乙烯磺酸鈉(鈣)更好。而環(huán)硅酸鋯鈉是一個(gè)無(wú)機(jī)晶體，是治療MHD患者透析前高鉀血癥的有效且耐受性良好的藥物之一，且相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)硅酸鋯鈉可有效地降低透前一透后K+濃度梯度差，對(duì)于心電穩(wěn)定性的影響有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 血液透析治療

防止MHD患者的高鉀血癥策略中控制K+的攝入可能是基礎(chǔ)，口服降鉀藥物是有效的補(bǔ)充治療方案，而血液透析則是最重要的措施。在選擇最佳透析液K+處方方面，依舊缺乏共識(shí)。近幾年出現(xiàn)了一項(xiàng)新的技術(shù)-含K+透析液的無(wú)醋酸鹽生物濾過(guò)(acetatefree biofi itration with potassium pro—filed dialysate，AFB—K)，其機(jī)制為根據(jù)患者血鉀升高的程度制定透析起始和結(jié)束時(shí)的透析液鉀濃度，并隨著透析進(jìn)程透析液K+濃度從起始值逐漸降至下限值，從而保持一個(gè)相對(duì)恒定的血漿一透析液K+濃度梯度。與普通透析相比，AFB-K治療下的透析前后的QTc變化更小、出現(xiàn)室性早搏的頻率更低、心電穩(wěn)定性更佳，這可能與AFB—K消除了透析起始時(shí)因較大的血清一透析液K+濃度梯度所致的鉀離子過(guò)多移位相關(guān)，其臨床意義需要更大的樣本量去證實(shí)。

 

3 小結(jié)

高鉀血癥為MHD患者較為普遍且嚴(yán)重影響心電穩(wěn)定性的并發(fā)癥。當(dāng)血液透析患者血鉀濃度明顯升高時(shí)，臨床醫(yī)生不得不使用低K+透析液進(jìn)行降鉀治療，但這種方式又勢(shì)必增加心律失常和猝死的發(fā)生率。最理想的狀態(tài)是通過(guò)控制飲食以及適當(dāng)?shù)胤媒碘浰幬锝档屯肝銮盎颊哐洕舛?，從而可以避免低K+透析液的使用，進(jìn)一步減少血清-透析液K+濃度梯度差，減少透析過(guò)程中細(xì)胞外K+的大幅度波動(dòng)。而這種方式，最終是否會(huì)有效地降低透析相關(guān)心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尚有待研究。

 

本文來(lái)源：中國(guó)血液凈化 2023年9月 第22卷 第9期